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政策法规
佳木斯市民政局关于印发《佳木斯市公办养老机构入住评估办法(试行)》的通知佳民规〔2017〕2号【有效期5年】
发布时间:2018-06-15 19:06:58| 浏览次数:

佳民规〔2017〕2号

佳木斯市民政局关于印发《佳木斯市公办养老机构入住评估办法(试行)》的通知

各县(市)区民政局:

现将《佳木斯市公办养老机构入住评估办法(试行)》印发你们,请遵照执行。

                           

                            佳木斯市民政局

                            2017年10月11日

  

 

佳木斯市公办养老机构入住评估办法

第一章    

 第一条 为保障公办养老机构科学、合理、公平、公正、公开地向老年人提供服务,发挥政府兜底作用,保障为特困供养老人,失能、半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务,根据民政部《养老机构设立许可办法》、《养老机构管理办法》、《老年人社会福利机构基本规范》、《老年人能力评估》制定本办法。

    第二条 本办法所称的入住评估是指申请入住公办养老机构的老年人,经审核符合入住条件的,按本办法规定通过评估安排入住相应公办养老机构的制度。

    第三条 本办法所称的公办养老机构是指由政府投资建设的市、区(县级市)级养老机构。

    农村五保供养服务机构不纳入本办法的评估范围。

    第四条 公办养老机构床位设置以失能、半失能护理床位为主。新建的公办养老机构自理床位的比例应超过30%。已建成的公办养老机构应当逐步降低自理床位比例。

第五条 公办养老机构按照公开、公平、公正原则,面向有佳木斯户籍特困供养老年人开放,优先保障所属行政区域内经济困难、生活不能自理、无人照料的特困供养老年人养老服务需求。

   第六条 符合本办法规定的60周岁及以上、具有本市户籍、无暴力倾向且精神状况稳定、无传染性疾病并且自愿入住的老年人可以申请自行或由他人协助填写《养老机构入住评估申请表》向公办养老机构申报,等候评估。经过评估后可入住公办养老机构。在等候过程中,申请人自身情况发生变化需要变更档次的,应当及时更新个人信息。

    第七条 县(市)区民政局负责统筹、协调、指导、监督公办养老机构入住评估工作,会同辖区卫计委、消防、安监、食品药品监督部门开展监督检查工作。

    县(市)区市民政局成立市老年人入住评估办公室,负责养老机构入住评估的管理工作;负责申请人对收入评估或能力评估结果有异议时的复核工作;负责对养老机构入住评估工作全程监督。

    公办养老机构成立入住评估部门,负责对申请人的收入评估和能力评估工作,负责向县(市)区老年人入住评估办公室提供准确的评估信息,并向社会公布。

    第八条 县(市)区财政、民政部门,按照各自的职责协同做好公办养老机构入住评估的管理和资金保障工作。

第二章 入住评估

    第九条 公办养老机构收到入住评估申请表后,于每月的5日、15日、25日(遇到节假日顺延)组织评估,并通知申请人进行入住评估。

    第十条 申请人收到养老机构入住评估通知后,应按约定日期携带以下资料参加评估:

    (一)申请人及其监护人的身份证和户口簿的原件和复印件;

    (二)接受评估前一个月内由本市二级以上医院出具的体检报告。体检项目应包括生化、心、脑、胸、腹等器官检查。

    (三)应提供由户籍所在地县 (市) 区民政部门核发的特困供养证明;

    (四)失独、空巢的老年人应提供社区、卫计委出具的证明;

    (五)经县 (市) 区民政部门、卫计委出具的失能、半失能证明。对社会做出重大贡献的老年人,应提供县 (市) 区政府批文和相应证明;

    第十一条 申请人原则上应到公办养老机构所在地进行评估。如有特殊情况需上门评估的,申请人应在预约时与公办养老机构协商。

    公办养老机构应当为行动不便且无人照料的老年人提供上门评估服务。

    第十二条 公办养老机构对申请人提交的材料进行审核,如实填报并符合条件的,即时安排进行能力评估和收入评估;不符合条件的,当场作出书面说明并退回申请。

第十三条 公办养老机构进行的能力评估分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四类。

第十四条 申请人对收入评估或能力评估结果有异议的,可在2个工作日内向各县(市)区老年人入住评估办公室提出复核申请。

    各县(市)区老年人入住评估办公室应当在收到申请的2个工作日内联系申请人,约定复核时间、地点及有关事项,并在收到申请的5个工作日内完成复核,将复核结果书面通知申请人和公办养老机构。

    各县(市)区老年人入住评估办公室作出的复核结果为最终评估结果。

    第十五条 公办养老机构应将申请人的收入评估和能力评估结果进行公示。

    申请人在评估后1个月内入住该公办养老机构或另一公办养老机构的,无需重新评估。但申请人身体状况、经济状况发生明显变化的除外。

    第十六条 公办养老机构根据申请人的评估结果,空余床位类别按顺序安排申请人入住,并通知申请人。

申请人入住公办养老机构的,应当在收到入住通知后的3个工作日内办理入住手续,填写《养老机构入住登记表》,连同本办法第十条的有关资料复印件和能力评估表格交由公办养老机构一并存档。

第十七条 申请人有下列情形之一的,视为无条件放弃该院的入住资格,但不影响申请人另一机构的入住资格。

(一)在5个工作日内无特殊事由未到机构办理入住手续;

(二)对床位安排不满意拒绝入住的;

(三)不交纳抵押金的。

第三章 监督保障

    第十八条 申请人及其监护人对申请材料和申报信息的真实性、准确性、合法性负责。发现提交的申请材料弄虚作假的,取消入住资格。

    第十九条 公办养老机构应当如实、及时公布空余床位信息。不得擅自接收未经评估的老年人入住,不得擅自接收不符合本办法规定的老年人入住。

第二十条 县(市)区民政部门和其他行政管理部门不

得要求公办养老机构接收未经评估的老年人或不符合本办法规定的老年人入住。

    市民政局应当定期在其网站公布全市公办养老机构空余床位信息和咨询投诉电话,主动接受社会公众的监督和咨询。市民政部门、纪检机关应当对公办养老机构评估工作、老年人入住评估办公室的工作进行定期或不定期检查。

    第二十一条 老年人入住评估办公室应当对公办养老机构的床位填报信息进行监管和审核,对申请人提出的疑问和投诉进行跟进处理。

    第二十二条 县(市)区民政部门和其他行政管理部门、公办养老机构应对申请人个人信息保密。

 第二十三条 县(市)区民政部门和其他行政管理部门、公办养老机构及其工作人员违反本办法的,依管理权限,由其上级机关或者纪检机关责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法予以责任追究。

第四章   

     第二十四条 公办养老机构满足管辖区域内户籍老年人入住需求,仍有一定空余床位的,经县(市)区民政局统一安排,接受非户籍常住老年人入住申请。具体事宜由县(市)区民政局根据实际情况另行通知。

    第二十五条 新建的公办养老机构,应当根据实际服务能力和试运营情况逐步开放全部床位。

    第二十六条 各公办养老机构应设置不超过10张的应急床位,由其主管行政部门监督用于本院床位周转、应急和临时安置。为入住人员缴纳养老机构综合责任保险。

    第二十七条 本办法自发文之日起试行。

 

 

附件:

 

 佳木斯市公办养老机构入住评估实施细则

试行

一、评估目的与思路

(一)评估目的

1. 有助于公平合理地分配公共养老服务资源。

2. 有助于科学评估老年人的实际入住需求。

3. 有助于政府科学、有序开展养老服务工作及对养老服务机构实施规范化管理。

(二)评估思路

鉴于入住公办养老机构需求逐年增加,而总体供给不均衡的情况,逐步建立科学合理地分配公共养老服务资源。通过科学化的评估体系来确定老年人入住机构的需求,然后根据老年人的需求合理安排申请对象的入住顺序。

    二、评估原则

(一)科学、合理、公平、公正、公开的原则。通过采用国际通用的日常生活活动能力巴氏量表以及认知功能评估量表等较为科学的评估工具,建立全市统一的公办养老机构评估体系和数据库,对所有申请对象进行准确评估,按照申请对象的服务需求安排入住,确保公共资源公平分配与使用。

(二)以人为本的动态评估原则。按现行 “以人为本”的理念,分为首次评估、复检评估、变更评估三种评估方案。申请对象在入住机构前若身体状况等发生重大变化可重新要求评估。

(三)服务提供一体化原则。在居家养老和机构养老之间建立转换通道,形成一体化的养老服务格局。探索居家养老服务需求评估结论可以在各属地内居家养老服务机构和机构养老之间共用,评估结果可以带入所入住养老机构形成转换机制。

三、评估对象

本评估对象是指具有佳木斯户籍、或在佳木斯居住30周年以上,年满60周岁申请入住公办养老服务机构的特困供养人员。

四、评估指标

   (一)一级指标共4个包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。

   (二)二级指标共22个参见表1。日常生活活动采用指数分级进行评定,包括10个二级指标;精神状态包括3个二级指标;感知觉与沟通包括4个二级指标;社会参与采用“成人智残评定量表”进行评定,包括5个二级指标。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。

老年人能力评估指标

一级指标

二级指标

日常生活活动

进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯

 精神状态

认知功能、攻击行为、抑郁症状

感知觉与沟通

意识水平、视力、听力、沟通交流

社会参与

生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力

   五、评估实施

  (一)申请及评估环境

   由申请人本人或家属(无家属或有困难的可以委托社区或其他相关组织)向养老机构提出申请,并填写《佳木斯市入住公办养老机构申请表》,同时提交身份证、户口簿、低保或低收入证明原件及复印件。评估环境应安静、宽敞、光线明亮,至少有一把椅子和4-5个台阶,以供评估使用。

   (二)评估时间

在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者,在提出复评申请的7日内进行再次评定。 

  (三)评估提供方

   1.评估机构应获得民政部门的资格认证或委托,负责委派或指定评估员对老年人进行评估。

   2.评估应为经过专门培训并获得资格认证的专业人员,受评估机构的委派,对老年人进行评估。

   (四)评估方法

   1.评估员应佩戴资格证,在指定地点对老年人进行评估,每次评估应由两名评估员同时进行。

   2.评估员根据各个一级指标的分级标准,确定各一级指标的分级,填写在“老年人能力评估表”中。

   3.评估员根据4个一级指标的分级,使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”,最终确定老年人能力等级,填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中,进行确认并签名

   4.评估双方对评估结果有疑问时,提交评估机构进行裁定。

   (五)公示

    公办养老机构床位数发生空余后,根据空余床位按照1:1比例在5个工作日内通知排序在前的老人。确定老人入住意愿后,将准入老人的基本情况、评估得分、评估结论在养老机构公告栏内予以公示,公示期为5个工作日。在公示后2个工作日内对准入的老人发放《入住公办养老机构告知书》。

   (六)备案

   公办养老机构应将老人评估情况、入住人数,按月报、季度报、年报上报属地民政部门,县(市)区民政局汇总后报市民政局备案。

    六、评估结果

   (一)各一级指标的分级

   1.日常生活活动通过对10个二级指标的评定,将其得分相加得到总分;总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表2。

2 日常生活活动分级标准

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

指数总分为100分

1

轻度受损

指数总分为65~95分

2

中度受损

指数总分为45~60分

3

重度受损

指数总分为≤40分

 

   2.精神状态通过对3个二级指标的评定,将其得分相加得到总分;总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表3。

3 精神状态分级标准

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

精神状态总分为0分

1

轻度受损

精神状态总分为1分

2

中度受损

精神状态总分为2~3分

3

重度受损

精神状态总分为4~6分

    3.感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定,划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表4。

4 感知觉与沟通分级标准

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

意识为清醒,视力和听力评定为0或1,沟通评定为0

1

轻度受损

意识为清醒,但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定为1

2

中度受损

意识为清醒,但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通评定为2;

或意识为嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下

3

重度受损

意识为清醒或嗜睡,视力或听力中至少一项评定为4,或沟通评定为3;

或意识为昏睡或昏迷

   4.社会参与通过对5个二级指标的评定,将其得分相加得到总分;总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表5。

5 社会参与分级标准

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

社会参与总分为0~2分

1

轻度受损

社会参与总分为3~7分

2

中度受损

社会参与总分为8~13分

3

重度受损

社会参与总分为14~20分

  (二)老年人能力等级

   1.综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级,将老年人能力划分为0(能力完好)、1(轻度失能)、2(中度失能)、3(重度失能)4个等级,能力分级标准参见表6。

6 老年人能力等级标准

能力等级

等级名称

等级标准

0

能力完好

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为0或1。

1

轻度失能

日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参与的分级为2;

或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

2

中度失能

日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3;

或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

3

重度失能

日常生活活动的分级为3;

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2;

或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

注1:处于昏迷状态者,直接评定为重度失能。

注2:有以下情况之一者,在原有能力级别上提高一个级别:①有认知障碍/痴呆;②有精神疾病;③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。

   2.老年人能力评估是基础性评估,只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时,宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人,宜进一步进行专科评估。

 

      附件:1、《佳木斯市入住公办养老机构申请表》

            2、《附录A:老年人能力评估表》

            3、《附录B:老年人能力等级结果判定卡》

            4、《附录C:简易智能状态速检表》

 

       《佳木斯市入住公办养老机构申请表》

姓名


身份证号码


性别


出生年月


民族


文化程度

□文盲    □略识字  

□能读字,最高学历          

籍贯


婚姻状况

□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚

居      住

□与子女同住    □与亲友同住    □与配偶同住    □独 居

经 济 条 件

□低保    □低保边缘    □子女无赡养能力

户籍所在地

县 (市、区)      街道(乡镇)       社区(村)

居住地址

 

县 (市、区)      街道(乡镇)       社区(村)

 

 幢              室

邮编


住宅电话


手机


委托人姓名


与申请人关系


委托人地址

 

县 (市、区)      街道(乡镇)       社区(村)

 

 幢              室   

电话


手机


 

申请人(委托人)签字:

 

年  月  日

 

附录A老年人能力评估表

(规范性附录)

老人姓名________

评估编号______

评估基准日期:□□□□□□□□

评估原因

1第一次评估   2常规评估   3状况变化后重新评估   4其他_______               

信息提供者


与老人的关系


老人性别

1男   2女                  

出生日期

□□□□年 □□月 □□

身份证号


社保卡号


本人电话


联系人姓名


联系人电话


民族

1汉族   2少数民族_____     

宗教信仰

0无   1有_____                

文化程度

1文盲及半文盲  2小学  3初中  4高中/技校/中专  5大学专科及以上  6不详     

职业

1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人  2专业技术人员  3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员   5 农、林、牧、渔、水利业生产人员   6生产、运输设备操作人员及有关人员   7军人  8不便分类的其他从业人员                                

婚姻状况

1未婚   2 已婚   3丧偶   4离婚   5未说明的婚姻状况                        

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险   2城镇居民基本医疗保险    3新型农村合作医疗

4贫困救助   5商业医疗保险   6全公费   7全自费   8其他              □/□/□

居住状况

1独居   2与配偶/伴侣居住   3与子女居住   4与父母居住   5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8养老机构                        

经济来源

1退休金/养老金    2子女补贴    3亲友资助    4其他补贴           □/□/□/□

疾病诊断

痴呆

0无   1轻度   2中度   3重度                                               

精神疾病

0无   1精神分裂症   2双相情感障碍   3偏执性精神障碍   4分裂情感性障碍

5癫痫所致精神障碍   6精神发育迟滞伴发精神障碍                              

其他


近30天内意外事件

跌倒

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上                        

走失

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上                        

噎食

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上                        

自杀

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上                        

其他



老年人能力评估表

A.1 基本信息

 姓名:                  年龄:              性别:              

A.2日常生活活动

A.2.1进食

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

 

 

10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)

5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置胃管

A.2.2洗澡

5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程

0分, 在洗澡过程中需他人帮助

A.2.3修饰:

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

 

5分, 可自己独立完成

0分, 需他人帮助

A.2.4穿衣:

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

 

10分,可独立完成

5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人

 

A.2.5

大便控制

 

10分,可控制大便

5分, 偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示

0分, 完全失控

A.2.6

小便控制

 

10分,可控制小便

5分, 偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示

0分, 完全失控,或留置导尿管

A.2.7如厕:

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

10分,可独立完成

5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人

A.2.8

床椅转移

 

15分,可独立完成

10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)

5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)

0分, 完全依赖他人

A.2.9

平地行走

 

15分,可独立在平地上行走45m

10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)

5分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)

0分, 完全依赖他人

A.2.10

上下楼梯

 

10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)

5分, 需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人

日常生活活动

总分

 

 

分级:

0能力完好:总分100分

1轻度受损:总分61-99分

2中度受损:总分41-60分

3重度受损:总分≤40分


A.3精神状态

A.3.1

认知功能

 

 

 

 

测验

“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗

(1)画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分”

 

 

 

 

 

(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”

答:_______、________、________(不必按顺序)

评分

0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词

1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词

2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆

A.3.2

攻击行为

 

0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)

1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为

2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为

A.3.3

抑郁症状

 

0分,无

1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分,有自杀念头或自杀行为

精神状态总分

 

 

分级:

0能力完好:总分为0分

1轻度受损:总分为1分

2中度受损:总分2-3分

3重度受损:总分4-6分

 


A.4感知觉与沟通

A.4.1

意识水平

 

 

 

0分,神志清醒,对周围环境警觉

1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡

2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)

A.4.2视力:

若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估

 

 

0分,能看清书报上的标准字体

1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体

2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体

3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状

4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动

A.4.3听力:

若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估

 

 

__分

0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音

1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到

3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见

4分,完全听不见

A.4.4

沟通交流:

包括非语言沟通

 

 

0分,无困难,能与他人正常沟通和交流

1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助

2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达

3分,不能表达需要或理解他人的话

分级:□级

0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。

2中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2

或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下。

3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷


A.5 社会参与

A.5.1

生活能力

 

 

 

0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务

1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理

2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好

3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱

4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人

A.5.2

工作能力

 

 

0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘

3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘

4分,对以往的知识或技能全部磨灭

A.5.3

时间/空间定向

 

 

 

 

0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位

1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线

2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位

3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位

4分,无时间观念;不能单独外出

A.5.4

人物定向

 

 

0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼

1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分

3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人

4分,只认识保护人,不辨熟人和生人

A.5.5

社会交往能力

 

 

 

0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当

1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语

2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗

3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当

4分,难以与人接触

社会参与总分

 

 

分级:

0能力完好:总分0-2分

1轻度受损:总分3-7分

2中度受损:总分8-13分

3重度受损:总分14-20分


A.6老年人能力评估报告

一级指标分级

日常生活活动:

精神状态:

感知觉与沟通:

社会参与:

老年人能力
等级标准

0能力完好

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与的分级为01

1轻度失能

日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为12,或社会参与的分级为2

或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为01

2中度失能

日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3

或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为12
3重度失能

日常生活活动的分级为3

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2

或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3

特殊情况说明

1有认知症/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级

2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级

3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能                                 

老年人能力
等级

0能力完好   1轻度失能   2中度失能   3重度失能                      

评估员签名______、_______                      日期_____年___月___日

信息提供者签名________                         日期_____年___月___日


       附录B老年人能力等级结果判定卡

(规范性附录)

能力等级

日常生活活动

精神认知

感知觉与沟通

社会适应

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

能力完好

0













1













2













3













1

轻度失能

0













1













2













3













2

中度失能

0













1













 2*













3













3

重度失能

0













1













 2*













3













注:若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,则判定为重度失能。

 


附录C简易智能状态速检表

(资料性附录)

注意:测评时直接询问老人或让老人做。在每个项目的横线上填写患者的实际回答,并在相应评分上划”。

请回答下列问题:

或未做

B.1. 今年的年份?________

1

0

B.2. 现在是什么季节?_______

1

0

B.3. 今天是几号?_______

1

0

B.4. 今天是星期几?_______

1

0

B.5. 现在是几月份?_______

1

0

B.6. 现在我们在哪个省、市?__________

1

0

B.7. 您住在什么区()___________________

1

0

B.8. 您住在什么街道?_____________________

1

0

B.9. 我们现在是几楼?____________

1

0

B.10. 这儿是什么地方?____________________

1

0

B.11. 现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复说一遍,请您记住这三样东西,过一会儿要再问您这三样东西的名称。

“皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。

项目

或未做

B.11.1 皮球

1

0

B.11.2 国旗

1

0

B.11.3 树木

1

0

B.12. 现请您从100减去7,然后从所得的数再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止。(注意:该测验同时检查注意力,测评时不要向被试重复上一题的答案,也不能用笔算。计分时,如果某题算错了,则该题计为0;但如果下一题答案是对的,则下一题仍计1。)

项目

或未做

B.12.1      100-7      93

1

0

B.12.2      -7      86

1

0

B.12.3      -7      79

1

0

B.12.4      -7      72

1

0

B.12.5      -7      65

1

0

B.13. 现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么(不用按顺序回忆)?

项目

或未做

B.13.1 皮球

1

0

B.13.2 国旗

1

0

B.13.3 树木

1

0

 

B.14.(主试:拿出手表、铅笔 ),请问这是什么?

项目

或未做

B.14.1 手表

1

0

B.14.2 铅笔

1

0

 

B.15. 现在我要说一句话,请您清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”

项目

或未做

被试重复的话___________________________________

1

0

 

B.16.(主试:把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试)。请您照着这张卡片上所写的去做。

请闭上您的眼睛

项目

或未做

闭眼睛

1

0

 

B.17.(主试:给被试一张空白纸)。下面我跟您说几个动作,等我说完后,请您按照我说的顺序一一去做:用右手拿这张纸,再用双手把纸对折,然后把纸放在您的大腿上。

(注意:把所有指令说完再让被试做;不要重复说明,也不要示范;要求按次序做)

项目

或未做

B.17.1 用右手拿纸

1

0

B.17.2 把纸对折

1

0

B.17.3 放在大腿上

1

0

 

B.18. 请您说一句完整的,有意义的句子。(注意事项:句子必须有主语、动词)

项目

或未做

被试说的句子___________________________________

1

0

  

入住公办养老机构告知书

 

尊敬的           老人:

 

您所提交的《佳木斯市入住公办养老机构申请表》收悉,经评估审核,符合□  暂不符合□ 入住条件。

请您于           日前入住               

 

 

(盖章)

 

        


 
 
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